PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

NOME
 

DATA NASCIMENTO

 NACIONALIDADE 
 
RUA/AV. Nº
COMPLEMENTO   BAIRRO
CIDADE ESTADO CEP
SEXO     MASC.    FEM. DOC. INSCRIÇÃO - (Nº e Série)

ESTADO CIVIL

   SOLTEIRO       CASADO TEM OUTRA ATIVIDADE COM VINCULAÇÃO
  VIÚVO        DESQ/DIV  À PREVIDÊNCIA SOCIAL ? SIM.   NÃO

ASSINATURA ______________________________ 

NOME DO PROCURADOR OU CURADOR 

ENDEREÇO

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

EMPRESA    Nº CNPJ
RUA/AV. Nº
COMPLEMENTO  BAIRRO
CIDADE ESTADO  CEP
ÚLTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO 
AFASTADO POR DOENÇA   ACIDENTE DO TRABALHO FÉRIAS

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

PRENOME DOS FILHOS DATA NASC.  PRENOME DOS FILHOS  DATA NASC.
LOCALIDADE   DATA 
 

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL   E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA

I N S T R U Ç Õ E S

1 - O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferência à máquina.
2 - No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho
4 - No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário - Família, e o  INSS fará o mesmo no mês da cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.